免責証書はどんな書類?

免責証書は事故の解決内容を記した書類で、示談書の一種です。示談書と異なるのは、両当事者ではなく、被害者側のみ署名・捺印するという点です。そのため、書類の取交しがスピーディーにできるというメリットがあります。

免責証書の効力は示談書となんら変わりません。過失割合が100:0の事故や人身事故の示談で使用します。
保険を使う場合には、通常、保険会社の担当者が用意します。ご自身で用意いただく必要はありません。

後日のトラブルを防ぐために、署名・捺印した免責証書を当事者が一部ずつ保管します。

免責証書の記載例

免責証書の記入例の書類画像。事故発生日・場所・当事者情報・示談条件などの記入欄があり、上部の項目(@事故の事実、A示談内容)が赤い点線で区切られている。下部には当事者の住所・氏名と押印欄が配置されている。

1事故の事実

  • 事故日時
  • 事故場所
  • 加害者側の所有者、運転者、車のナンバー
  • 被害者、被害者側の被害物(被害物が車の場合は車のナンバー)

2示談内容

金銭の支払いだけのほかに条件がある場合にはそれも明記

3被害物の所有者の署名・捺印

物損事故の場合には、被害物の所有者が署名・捺印します。

4示談内容

損害賠償金の振込口座を記入します。

免責証書のひな形(テンプレート)をダウンロード

自転車での事故など、ご自身で示談される場合にご利用いただけます。
ダウンロードしてお使いください。

免責証書のひな形(テンプレート)をダウンロード(PDF)

保険始期日によって内容が異なる場合があります。詳細は約款・重要事項説明書等をご確認ください。
お支払回数によっては、記載の割引額ちょうどにならない場合があります。