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保険金支払審査会の実施状況

当社では、保険金支払の公平性・適切性を確保することを目的に、社外の弁護士・医師・学識者などの有識者で構成される保険金支払審査会を設置し、定期的に開催しています。

保険金支払審査会は、高度な法的・医学的判断を要する事案や医療保険の告知義務違反等に関する事案、保険金の支払対象外と判断し、お客様から再審査の依頼があった事案等について審議を行います。

保険金支払審査会の審議実績

2025年4月〜2026年3月に8回開催し、7件の審議を行いました。
審議7件につき保険金支払部門の判断は適切との結果になりました。

保険種目 審議件数 審議結果
判断が適切 再審議要(※) 判断誤りのため
追加対応要
自動車保険 6件 6件 0件 0件
医療保険 0件 0件 0件 0件
火災保険 1件 1件 0件 0件

(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要

＜審査事例＞

保険種目 補償種目 事案概要/保険金支払部門判断 審議結果
自動車 他車運転
危険補償
特約		 【事案概要】
借用車運転中に、車対車の事故が発生。
双方車両損害の他、自車同乗者が受傷したとして、他車運転危険補償特約の請求。

【保険金支払部門判断】
事故車両の貸借にあたって返却時期が決まっておらず、使用目的に限定がないこと、利用の都度に許可も不要であったことより常時使用性が認められ、「他の自動車」に該当せず、保険金はお支払いできないと判断しました。 		関連資料を検証したところ、貸借にあたって月極駐車場を新たに契約するなど長期間の貸し出しが予定されていたと考えられ、貸し出し後の車両の使用・管理等の裁量は契約者が主体であり、常時使用性が認められることより「他の自動車」に該当せず、保険金支払不可とした判断は「適切」との審議結果となりました。
火災 建物 【事案概要】
カラスがサイディングを突き、サイディングが破損したとする火災保険の請求。

【保険金支払部門判断】
カラスが嘴で建物を繰り返し突く動作の場合は、一度の衝突ではなく継続的な破損行為と解釈されるため「物体飛来」には該当せず、保険金はお支払いできないと判断しました。 		関連資料を検証したところ、サイディングには一定の経年劣化が確認でき、カラスが繰り返し突くという比較的軽微な力を継続的に受けたことにより損傷したものと考えられ、相応の力によって発生した損害を補償する「物体の落下・飛来・衝突・接触等」には該当せず、保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審議結果となりました。

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