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保険金支払審査会の実施状況

当社では、保険金支払の公平性・適切性を確保することを目的に、社外の弁護士・医師・学識者などの有識者で構成される保険金支払審査会を設置し、定期的に開催しています。

保険金支払審査会は、高度な法的・医学的判断を要する事案や医療保険の告知義務違反等に関する事案、保険金の支払対象外と判断し、お客様から再審査の依頼があった事案等について審査を行います。

保険金支払審査会の審査実績

2022年4月〜2023年3月に8回開催し、3件の個別審議を実施いたしました。
審議3件すべて保険金支払部門の判断は適切との結果になりました。

保険種目 審査件数 審査結果
判断が適切 再審議要(※) 判断誤りのため
追加対応要
自動車保険 0件 0件 0件 0件
医療・がん保険 2件 2件 0件 0件
火災保険 1件 1件 0件 0件

(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要

再審査請求受付件数と審査実績

2022年4月〜2023年3月までにお客様から5件の再審査請求を受付いたしました。
受付5件すべて担当損害サービスセンターの対応は適切であるとの結果になりました。

保険種目 再審査請求受付件数 審査結果
判断が適切 再審議要(※) 判断誤りのため
追加対応要
自動車保険 5件 5件 0件 0件
医療・がん保険 0件 0件 0件 0件
火災保険 0件 0件 0件 0件

(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要 

<審査事例>

担当サービスセンターの判断に問題のなかった審査事例を2件抽出し、紹介しております。

保険種目 補償種目 事案概要/担当サービスセンター判断 審査結果
自動車 人身傷害保険
搭乗者傷害特約
【事案概要】
被保険自動車を運転中に対向車両と衝突し、運転者が死亡したことによる保険金請求。

【担当サービスセンター判断】
医療機関への確認や事故状況の検証等より、事故に起因しない脳内出血が認められること、事故前から被保険自動車の異常挙動が確認されることから、脳内出血の発症によって生じた事故であり、保険金はお支払いできないと判断しました。
関連資料を検証したところ、頭部外傷特有の所見がなく、病歴に脳内出血の原因症状が認められたことより、運転中の脳内出血発症によって生じた事故として保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審査結果となりました。
医療 傷害および疾病による入院・手術保障特約 【事案概要】
褥瘡に対して入院・手術を実施したことによる保険金請求。

【担当サービスセンター判断】
医療機関への確認より、契約者は認知症を発症し、契約申し込み時点において既に判断能力が著しく欠如し、意思能力がない状態であったと確認されたため、保険契約は無効となり、保険金はお支払いできないと判断しました。
関連資料を検証したところ、保険契約時に相応な意思能力を有していたとは認められないことより、契約の無効および保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審査結果となりました。