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運転中の事故ですか必須	はいいいえご契約者と運転者の関係をご選択ください必須本人配偶者同居の親族別居の親族その他運転者のお名前をご入力ください必須運転者名運転者名（カナ）
事故の状況をご選択ください必須	どちらを選べばよいか迷われた方は、「その他」をご選択ください。車やバイクとの事故自転車との事故歩行者との事故お車単独での事故建物との衝突・ガラス破損などその他詳しい状況をご入力ください任意
ケガをされた方はいらっしゃいますか任意	はいいいえケガをされた方にチェックを入れ、人数をご入力ください任意自分の車の運転者自分の車の同乗者人相手方の車の運転者相手方の車の同乗者人自転車の運転者歩行者人その他人
壊れたものはございますか任意	はいいいえ壊れたものにチェックを入れてください任意自分の車両相手方の車両その他
事故・損害の状況をご選択ください必須	どちらを選べばよいか迷われた方は、「その他」をご選択ください。お客様の損害（お車）自然災害・いたずら・車上あらしなどお客様のおケガ・損害（お車以外）ケガをした・ものが壊れた相手方のおケガ・損害ケガをさせた・ものを壊したその他詳しい状況をご入力ください任意
ケガをされた方はいらっしゃいますか任意	はいいいえケガをされた方の人数をご入力ください任意人
壊れたものはございますか任意	はいいいえ何が壊れましたか任意

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